Wilayah RT.01 RW XIII GNB

PANITIA PEMILIHAN

KETUA RT.01/RW XIII

KELURAHAN GUNUNG BATU KECAMATAN BOGOR BARAT

KOTA BOGOR

Sekretariat : Jl. Rante RT.01/13 Kec. Bogor Barat – Kota Bogor

FORMULIR PENDAFTARAN

KANDIDAT KETUA RT 01

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………… L/P )*

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Status Perkawinan : ……………………………………………

Alasan menjadi Kandidat : ……………………………………

…………………………………………………………....................

…………………………………………………………......................

Dengan ini berminat dan siap mengabdikan diri untuk masyarakat.

Bogor, ……………………..2008

Peminat/Kandidat,

_______________________

(nama jelas)…………………………….

Catatan:

Formulir ini diserahkan kembali kepada Panitia/Tempat Informasi Senter paling lambat tgl.23 Mei 2008.